PATOLOGIS LETAK LINTANG

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Letak lintang merupakan salah satu malpresentasi janin yang dapat menyebabkan kelambatan atau kesulitan dalam persalinan. Letak lintang merupakan keadaan yang berbahaya karena besarnya kemungkinan risiko kegawatdaruratan pada proses persalinan baik pada ibu maupun janin.

Pada penelitian yang dilakukan di RSUP Dr.Pirngadi, Medan dilaporkan angka kejadian letak lintang sebesar 0,6 %; RS Hasan Sadikin bandung 1,9 %; RSUP Dr.Cipto Mangunkusumo selama 5 tahun 0,1 % dari 12.827 persalinan; sedangkan Greenhill menyebut angka 0,3 % dan Holland 0,5-0,6 %. Bila persalinan letak lintang dibiarkan tanpa pertolongan akan dapat menyebabkan kematian baik pada ibu maupun janin. Ruptur uteri, perdarahan dan infeksi berakibat fatal bagi ibu sedangkan pada janin bisa terjadi prolapsus umbilikus, asfiksia hingga berlanjut pada kematian janin.

Letak lintang adalah suatu keadaan di mana janin melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul. Kelainan letak pada janin ini termasuk dalam macam-macam bentuk kelainan dalam persalinan (distosia). Distosia adalah kelambatan atau kesulitan persalinan. Dapat disebabkan kelainan tenaga (his), kelainan letak dan bentuk janin, serta kelainan jalan lahir. Angka kejadian letak lintang sebesar 1 dalam 300 persalinan. Hal ini dapat terjadi karena menegakkan diagnosis letak lintang dapat dilihat pada kehamilan muda dengan menggunakan ultrasonografi 3. Letak lintang terjadi pada 1 dari 322 kelahiran tunggal (0,3%) baik di Mayo Clinic maupun di University of Iowa Hospital, USA. Di Parklannd Hospital, dijumpai letak lintang pada 1 dari 335 janin tunggal yang lahir selama lebih dari 4 tahun 2.

Sebaiknya diusahakan mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek baik terhadap ibu maupun janinnya. Faktor-faktor yang mempengaruhi kematian janin pada letak lintang di samping kemungkinan terjadinya letak lintang kasep dan ruptur uteri, juga sering akibat adanya tali pusat menumbung serta trauma akibat versi ekstraksi untuk melahirkan janin, Berdasarkan uraian di atas maka kami perlu menguraikan permasalahan dan penatalaksanaan pada kehamilan dengan janin letak lintang.

B.     Tujuan Penulisan

Adapun tujuan penulisan makalah ini adalah :

a.       Untuk menyelesaikan tugas makalah ASKEB II PATOLOGIS

b.      Untuk menambah wawasan terhadap letak lintang janin di dalam rahim

c.       Untuk mengurangi resiko kegawadaruratan pada ibu dan janin

BAB II

PEMBAHASAN

A.    Definisi

Letak lintang ialah suatu kehamilan dimana letak janin melintang terhadap rahim ibu, atau sumbu panjang janin melintang terhadap sumbu panjang ibu. Sesungguhnya tidak ada letak lintang sejati, atau letak lintang dimana sumbu panjang janin dan ibu membentuk sudut 90o. Biasanya letak anak itu seikit miring, dengan bokong atau kepala yang lebih rendah mendekati pintu atas panggul.

Letak lintang lebih penting artinya dibandingkan presentasi bokong, karena pada umumnya letak lintang tidak dapat dilahirkan pervaginam sehingga jika tidak mendapat pertolongan, akan menimbulkan bahaya besar baik terhadap anak ataupun ibu.

B.     Klasifikasi Letak Lintang

Letak lintang dapat dibagi menjadi 2 macam, yang dibagi berdasarkan:

1.      Letak kepala

a.      Kepala anak bisa di sebelah kiri ibu

b.      Kepala anak bisa di sebelah kanan ibu

2.       Letak punggung

a.      Jika punggung terletak di sebelah depan ibu, disebut dorso-anterior

b.      Jika punggung terletak di sebelah belakang ibu, disebut dorso-posterior

c.       Jika punggung terletak di sebelah atas ibu, disebut dorso-superior

d.      Jika punggung terletak di sebelah bawah ibu, disebut dorso-inferior

Frekuensi letak lintang dalam literatur disebutkan sekitar 0,5%-2%. Sedangkan di Indonesia sekitar 0,5%. Letak lintang lebih banyak pada multipara daripada primipara, karena yang menjadikan letak lintang pada umumnya hampir sama dengan kelainan yang menyebabkan presentasi bokong.

Namun harus dikemukakan satu faktor yang terpenting , yaitu jika ruang rahim memberi kesempatan bagi janin untuk bergerak lebih leluasa. Ini mungkin, jika dinding uterus dan dinding perut ibu sudah begitu lembek, misalnya pada wanita grandemultipara, atau malah pada panggul sempit.

C.    Etiologi

Penyebab dari letak lintang sering merupakan kombinasi dari berbagai faktor, sering pula penyebabnya tetap merupakan suatu misteri. Faktor – faktor tersebut adalah :

a.       Fiksasi kepala tidak ada, karena panggul sempit, hidrosefalus, anensefalus, plasenta previa, dan tumor – tumor pelvis.

b.      Janin sudah bergerak pada hidramnion, multiparitas, anak kecil, atau sudah mati.

c.       Gemelli (kehamilan ganda)

d.      Kelainan uterus, seperti arkuatus, bikornus, atau septum

e.       Lumbar skoliosis

f.       Monster

g.      Pelvic kidney dan kandung kemih serta rektum yang penuh.

Sebab terpenting terjadinya letak lintang ialah multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang lembek.

D. Diagnosis

1.      Inspeksi       : Perut membuncit ke samping

2.      Palpasi

 -Fundus uteri lebih rendah dari seharusnya tua kehamilan

 -Fundus uteri kosong dan bagian bawah kosong, kecuali kalau bahu sudah masuk ke dalam pintu atas panggul

   -Kepala (ballotement) teraba di kanan atau di kiri

3.      Auskultasi    : Denyut jantung janin setinggi pusat kanan atau kiri.

4.      Pemeriksaan dalam (vaginal toucher)

- Teraba tulang iga, skapula, dan kalau tangan menumbung teraba tangan. Untuk menentukan tangan kanan atau kiri lakukan dengan cara bersalaman.

- Teraba bahu dan ketiak yang bisa menutup ke kanan atau ke kiri. Bila kepala terletak di kiri, ketiak menutup ke kiri.

- Letak punggung ditentukan dengan adanya skapula, letak dada dengan klavikula.

- Pemeriksaan dalam agak sukar dilakukan bila pembukaan kecil dan ketuban intak, namun pada letak lintang biasanya ketuban cepat pecah.

E.  Mekanisme Persalinan Pada Letak Lintang

Anak normal yang cukup bulan tidak mungkin lahir secara spontan dalam letak lintang. Janin hanya dapat lahir spontan, bila kecil (prematur), sudah mati dan menjadi lembek atau bila panggul luas.

Beberapa cara janin lahir spontan    :

Evolutio Spontanea

a.      Menurut DENMAN

Setelah bahu lahir kemudian diikuti bokong, perut, dada, dan akhirnya kepala..

b.      Menurut DOUGLAS

Bahu diikuti oleh dada, perut, bokong dan akhirnya kepala.

Conduplicatio Corpore

Kepala dan perut berlipat bersama – sama lahir memasuki panggul kadang – kadang oleh karena his, LL berubah spontan mengambil bangun semulka dari uterus menjadi letak membujur, kepala / bokong namun hal ini jarang sekali terjadi. Kalau LL dibiarkan maka bahu akan masuk kedapam panggul , turun makin laama makin dalam kedalam rongga panggul terisi seluruhnya oleh badan janin. Bagian korpus uteri mengecil sedang SBR meregang. Hal ini disebut dengan letak lintang kasep = neglected transverse lie

Adanya LL kasep dapat diketahui bila ada ruptura uteri mengancam : bila tangan dimasukkan kedalam cavum uteri terjepit antara janin dan panggul serta dengan narkosa yang dalam tetap sulit merubah letak janin

Gambar 4. Conduplicatio Corpore 

Bila tidak cepat diberikan pertolongan akan terjadi ruptura uteri dan janin sebagian atau seluruhnya masuk kedalam rongga perut.

Pada LL biasanya

a.      Ketuban cepat pecahnya

b.      Pembukaan lambat jalannya

c.       Partus jadi lebih lama

d.      Tangan menumbung (20-50%)

e.       Tali pusat menumbung (10%)

F.   Penanganan Pada Letak Lintang

Saat Hamil

Pada saat hamil, pada usia kehamilan 34-36 minggu dapat dianjurkan untuk dilakukan knee chest position sampai usia kehamilan >36 minggu. Setelah itu , jika masih dalam letak lintang, maka dapat dilakukan versi luar jika syarat memenuhi

Saat Persalinan

Ada dua hal yang harus diperhatikan dalam pertolongan persalinan pada letak lintang, yaitu ketuban dan pembukaan.

Tingkat pertolongan

1.      Jika ketuban belum pecah, dan pembukaan masih kecil (<4cm), dapat dicoba untuk. 

Usahakan jadi letak membujur (kepala atau bokong) dengan melakukan versi luar pada primi dengan usia kehamilan 34-38 minggu, atau multi pada kehamilan 36-38 minggu.

Dalam persalinan janin dapat dilahirkan dengan cara pervaginam, yaitu dengan:

'  Versi dan ekstraksi

'  Embriotomi (dekapitasi-eviserasi) bila janin sudah meninggal

Syarat versi:

'  Diameter pembukaan <4 cm

'  Ketuban belum pecah

'  Anak hidup

'  Dapat lahir pervaginam

'  Bagian terendah masih dapat didorong keatas

Kontra indikasi versi:

'  Syarat tidak terpenuh

'  Keadaan yang membahayakan ibu dan anak : plasenta previa/solution plasenta hipertensi /preeklamsia cacat rahim

'  Gemeli

'  Tanda ruptura uteri imminens

'  Primi tua

Menurut Eastman dan Greenhill.

-          Bila ada panggul sempit seksio sesarea adalah cara yang terbaik dalam segala letak lintang, dengan anak hidup.

-          Semua primi gravida dengan letak lintang harus ditolong dengan seksio sesarea walaupun tidak ada panggul sempit.

-          jika pembukaan 5cm Tunggu sampai hampir lengkap ketuban dipecahkan

2.      Namun jika pembukaan sudah besar, versi luar sangat tidak dianjurkan. Dalam hal ini ketuban harus dijaga jangan sampai pecah dan ibu diminta berbaring miring dan dilarang mengejan. Ditunggu sampai pembukaan lengkap, setelah lengkap , ketuban dipecahkan dan dilakukan versi ekstraksi. Versi yang dilakukan secara kombinasi, dimana terdapat dua macam tindakan, yaitu versi , dan ekstraksi. Versi ini dilakukan pada pembukaan lengkap.

Indikasi pada versi ekstraksi:

'  Anak kedua gemelli letak lintang

'  Letak kepala dengan prolaps tali pusat

'  Presentasi dahi

Kontra indikasi pada versi ekstraksi:

'  Ruptur uteri

'  Cacat rahim (bekas SC)

Syarat dilakukan versi ekstraksi

'  Pembukaan lengkap

'  Ketuban belum pecah/ baru pecah

'  Janin belum masuk pintu atas panggul

'   Dinding rahim harus rileks, karena itu harus dilakukan dalam keadaan narkose umum.

3.      Jika ketuban sudah pecah, dan pembukaan belum lengkap, maka seksio sesarea adalah jalan terbaik. Meskipun pada literatur lama mengatakan dapat ditunggu sampai lengkap dan dilakukan versi ekstraksi, namun mungkin hal ini tidak relevan lagi pada masa sekarang. 

4.      Jika pembukaan sudah lengkap, maka perlu diketahui apakah sudah terjadi letak lintang kasep atau belum.

5.       Jika sudah terjadi letak lintang kasep, cara mengetahuinya adalah dengan mencoba mendorong bagian terbawah janin, jika tidak dapat didorong lagi, maka dapat ditegakkan diagnosis letak lintang kasep. Penatalaksanaanya adalah dengan melihat anak hidup atau sudah mati.

6.       Jika anak masih hidup, maka segera dilakukan seksio sesarea. Namun jika anak mati, dapat dipertimbangkan untuk dilakukan embriotomi.

7.       Jika belum terjadi letak lintang kasep, maka dapat dicoba untuk dilakukan versi ekstraksi.

G.    Dampak Persalinan Lintang

Bahaya yang dapat terjadi pada kelainan letak lintang. Pada persalinan yang tidak di tangani dengan benar, dapat terjadi Robekan rahim, dan akibatnya:

Bahaya bagi ibu

a.       Perdarahan yang mengakibatkan anemia berat

b.      Infeksi

c.       Ibu syok dan dapat mati

Bahaya bagi janin

d.       Janin mati. (Poedji Rochjati, 2003).

H.    Asuhan Kebidanan pada ibu dengan kehamilan Letak lintang

a.      Menjelaskan kepada ibu tentang kondisinya saat ini.

b.      Menjelaskan kepada ibu tentang posisi janin ibu yang kemungkinannya janin ibu letaknya melintang berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan.

c.       Memberi contoh dan menganjurkan ibu untuk melakukan kneechest atau posisi lutut dada, setiap hari minimal 2 kali sehari selama ± 5 menit, untuk mengembalikan posisi bayinya menjadi presentasi kepala.

d.      Menjelaskan kepada ibu tentang komplikasi bagi ibu dan janin yang bisa ditimbulkan dari kelainan letak lintang.

e.       Menganjurkan ibu untuk melakukan pemeriksaan USG (pada dokter ahli kebidanan yang telah ditunjuk oleh bidan) untuk memastikan letak janin dan mengetahui penyebab dari letak lintang.

f.       Merujuk ibu ke dr tersebut untuk penanganan selanjutnya.

g.      Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang dua minggu lagi atau jika ada keluhan.

BAB III

PENUTUP

A.    Kesimpulan

Letak lintang Adalah bila sumbu memanjang janin jadi menyilang sumbu memnajang ibu secara tegak lurus atau mendekati 90°, pada keadaan ini persalinan tidak dapat berjalan spontan karena ukuran letak janin yang melintang dan ukuran terbesar tidak bisa melalui jalan lahir, kecuali pada anak kecil (prematur) atau anak yang sudah mati dan menjadi lembek, keadaan ini dapat berakibat pada terjadinya ruptur uteri, partus lama, KPD dan sudah terjadi infeksi, pada anak trauma partus, hipoksia,prolaps tali pusat dan KPD (Cuningham, 1995).

B.      Saran

a.       Untuk para ibu yang sedang hamil untuk rutin memeriksakan kehamilanyya  ke tenaga kesehatan yang berwenang.

b.      Apabila diketahui ada kelainan letak pada janin maka anjurkan ibu untuk USG

c.       Bila hasil mendapatkan letak lintang anjurkan ibu untuk latihan dan melakukan kneechest atau posisi lutut dada, setiap hari minimal 2 kali sehari selama ± 5 menit, untuk mengembalikan posisi bayinya menjadi presentasi kepala.

d.      Bagi tenaga kesehatan yang belum mahir jangan sekali2 berani melahirkan letak lintang

DAFTAR PUSTAKA

S. A. Goelam. arts. Imu Kebidanan. Balai Pustaka Djakarta. 1958

Obstetri Patologi. (1984). Bandung: Bag. Obstetri dan Ginekologi FK UNPAD Bandung.

Mochtar, D. 1998. Letak Lintang (Transverse Lie) dalam Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi 2^ndeds. EGC. Jakarta.

Llweilyn. Jones, D. 2001. Kelainan Presentasi Janin dalam Dasar – dasar Obsteri & Ginekologi. Hipokrates. Jakarta