NIFAS RETROKEL DAN ENTEROKEL

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Perubahan sistem muskuloskeletal terjadi pada saat umur kehamilan semakin bertambah. Adaptasi muskuloskelatal ini mencakup: peningkatan berat badan, bergesernya pusat akibat pembesaran rahim, relaksasi dan mobilitas. Setelah janin lahir, ligamen-ligamen, diafragma pelvis dan fasia yang meregang sewaktu kehamilan dan partus. Tidak jarang ligamentum rotundum menjadi kendor yang mengakibatkan letak uterus menjadi retrofleksi dan seringkali terjadi prolaps panggul diantaranya adalah retrokel dan enterokel.

Prolaps organ panggul (POP) adalah kondisi umum yang meningkat dalam insiden. Banyak kasus prolaps dari dinding vagina posterior terjadi bersama dengan cacat dukungan panggul. Ahli bedah panggul yang merawat rectocele harus memiliki pemahaman yang baik tentang anatomi normal, interaksi dari jaringan ikat dan mendukung otot panggul, dan hubungan antara anatomi dan fungsi. Tekanan panggul, kebutuhan untuk belat perineum untuk buang air besar, hubungan seksual terganggu, sulit buang air besar, dan inkontinensia tinja adalah beberapa gejala yang telah dijelaskan pada pasien dengan rectoceles. Apakah prolaps adalah penyebab atau akibat dari gejala-gejala tidak pasti.

POP adalah sangat umum terjadi,indikasinya lebih dari 200.000 operasi di Amerika Serikat setiap tahunnya . Jumlah perempuan yang mencari perawatan untuk prolaps organ panggul diprediksi akan meningkat sebesar 45% selama beberapa tahun ke depan.

Wanita rawat jalan memiliki tingkat prevalensi yang dilaporkan dari prolaps organ panggul dari 30-93%. Salah satu kesulitan dalam mengkaji studi prolaps organ panggul adalah bahwa studi ini mencakup cacat dukungan semua (misalnya, cacat dari puncak vagina, dinding anterior, dinding posterior), meskipun sebagian besar wanita memiliki cacat dukungan di beberapa lokasi. Sulit untuk menentukan prevalensi POP pada wanita rawat jalan, karena POP yang paling ringan, dengan prolaps luar introitus vagina yang terjadi dalam waktu kurang dari 5% dari kasus.

Data pada wanita dengan gejala prolaps agak lebih kuat. Dalam review 149.544 perempuan, Olsen et al menemukan risiko seumur hidup 11,1% dari operasi untuk prolaps organ panggul atau inkontinensia. Sekitar 40% dari wanita-wanita ini memiliki cacat dukungan posterior.

Dengan demikian, POP dan rectocele relatif umum, meskipun data pendukung yang terbatas. Insiden meningkat POP dan rectocele dengan usia, paritas, dan BMI. Namun, bahkan wanita nulipara dapat hadir dengan rectocele klinis signifikan, meskipun relatif jarang.

B.     Rumusan Masalah

1.      Bagaimana anatomi dan fisiologi panggul dan genitalia pada perempuan ?

2.      Apa definisi Retrokel dan enterokel ?

3.      Apa Etiologi dari retrokel dan enterokel

4.      Bagaimana Patofisiologi dari Retrokel dan enterokel ?

5.      Bagaimana penanganannya dan pengobatanyya ?

6.      Apa pencegahannya ?

C.     Tujuan

1.      Mengatahui anatomi dan fisiologi panggul dan genitalia pada perempuan ?

2.      Mengetahui definisi Retrokel dan enterokel ?

3.      Mengetahui Etiologi dari retrokel dan enterokel

4.      Mengetahui Patofisiologi dari Retrokel dan enterokel ?

5.      Mengetahui penanganannya dan pengobatanyya ?

6.      Mengetahui pencegahannya ?

BAB II

PEMBAHASAN

A.    ANATOMI FISIOLOGI

1.      Penyokong organ panggul

v  Ligamentum

a.       Sakrouterina      : yaitu ligamentum yang menahan uterus supaya tidak banyak bergerak, berjalan melengkung dari bagian belakang serviks kiri dan kanan melalui dinding rektum kearah os sakrum kiri dan kanan.

b.      Latum                : yaitu ligamentum yang berjalan dari uterus kearah lateral, dan tidak banyak mengandung jaringan ikat. Untuk memfiksasi uterus.

c.       Kardinale           : yaitu ligamentum yang mencegah uterus agar tidak turun, berjalan dari serviks dan puncak vagina kearah lateral dinding pelvis.

d.      Rotundum         : yaitu ligamentum yang menahan uterus dalam antefleksi , dan berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan ke daerah inguinal kiri dan kanan.

e.       Infundibulopelvikum     : yaitu ligamentum yang menahan tuba fallopi, berjalan dari infundibulum ke dinding pelvis.

Uterus dan penyokongnya

2.      Penyokong vagina dibagi menjadi 3 level         :

1.      Level I

Ligamentum kardinale dan sakrouterina

2.      Level II

Fascia puboservikalis ( anterior)

Fascia Rektovaginalis ( Posterior )

Levator ani dan arkus tendineus fascia pelvis

3.      Level III

Perineum

Diafragma urogenital

struktur dasar panggul

3.      Persalinan pervaginam dan trauma dasar panggul

Disfungsi dasar panggul yang meliputi inkontinensia urine, inkontinensia alvi, dan prolaps organ panggul ternyata berkaitan dengan kehamilan dan persalinan. Kehamilan sendiri diketahui memiliki efek negatif terhadap integritas dasar panggul akibat dari pengaruh peningkatan hormon – hormon yang spesifik selama kehamilan.

Peningkatan kadar hormon terutama progesteron dan relaksin akan menyebabkan kelemahan pada jaringan kolagen diseluruh tubuh. Pengaruh pelunakan dari hormon – hormon yang menyebabkan pelebaran pembuluh – pembuluh tersebut juga menyebabkan mobilitas sendi yang lebih besar, terutama sendi pada panggul yang ,menyebabkan sedikit peningkatan dalam diameter kanal persalinan. Hormon – hormon itu juga mempengaruhi jaringan kolagen dari panggul yang menyebabkan kelemahan struktur penyokong dari vagina, kandung kemih, dan rektum. (Dr. Budi Iman santoso Sp.OG, FK UI 2008 )

Pola trauma        :

Persalinan melalui vagina dapat melukai otot levator ani dengan berbagai  jenis pola trauma yang berbeda – beda yang disebut sebagai “defek”. Trauma otot levator ani mungkin merupakan salah satu jenis trauma jaringan otot dasar panggul yang dapat menyengsarakan wanita berupa inkontinensia urine , inkontinensia fekal, prolaps organ panggul dan disfungsi seksual. (Dr. Budi Iman santoso Sp.OG, FK UI 2008 )

B.     DEFINISI REKTOKEL DAN ENTEROKEL

Ø  Rektokel                        : Sebuah prolaps posterior terjadi ketika dinding tipis jaringan fibrosa (fascia) yang memisahkan rektum dari vagina melemah, sehingga dinding vagina membengkak. Prolaps posterior juga disebut rectocele (REK-toe-membutakan). karena biasanya, meskipun tidak selalu, dinding depan rektum yang menonjol ke dalam vagina.

Ø  Rektokel                        : Herniasi atau penonjolan dari dinding vagina posterior, dengan dinding anterior rektum dalam aposisi langsung ke epitel vagina.

Ø  Rektokel                        : Kelemahan dari dinding vagina belakang yang menyebabkan penonjolan dari rektum ke dalam vagina. Rektum turun melalui septum rektovaginal dan menyebabkan dinding vagina menonjol kedepanyya (ilmu kandungan Sarwono,2009).

Ø  Enterokel                       : Enterokel biasanya berisi usus halus atau omentum dan mungkin menyertai usus turun kedalam vagina. (ilmu kandungan Sarwono,2009 )

Ø  Enterokel           : penonjolan dari usus kecil ke dalam vagina. otot dan ligamen yang mendukung usus kecil Anda bisa menjadi lemah dan menyebabkannya untuk drop-down. ( Michigan Bowel Control Program October 2008 )

C.     ETIOLOGI

Retrokel dan Enterokel  terjadi ketika otot-otot dasar panggul yang diregangkan atau melemah. Ini paling sering disebabkan oleh melahirkan, Multiparitas dan jaringan yang meregang dan melemah, peningkatan kronis tekanan intra-abdomen. Pada beberapa pasien, rectocele diperkirakan berkembang sebagai akibat dari kelemahan bawaan atau warisan dalam sistem pendukung panggul.

Ø  Peningkatan tekanan panggul

Kondisi-kondisi lain dan kegiatan yang meningkatkan tekanan sudah di lantai panggul dan dapat menyebabkan atau memberikan kontribusi terhadap prolaps posterior meliputi:

'  Sembelit kronis  atau mengedan saat buang air besar

'  Batuk kronis

'  Sering mengangkat benda yang berat

'  Kehamilan dan persalinan

Kehamilan dan persalinan meningkatkan risiko prolaps posterior. Hal ini karena otot, ligamen dan fasia yang terus mendukung dan vagina menjadi teregang dan melemah selama kehamilan, persalinan dan melahirkan. Akibatnya, kehamilan yang Anda miliki, semakin besar resiko Anda untuk mengalami prolaps posterior. Tidak semua orang yang telah memiliki bayi mengalami prolaps posterior. Beberapa wanita memiliki otot pendukung yang sangat kuat, ligamen dan fasia di panggul dan tidak pernah memiliki masalah. Wanita yang melahirkan secara sesar cenderung untuk mebgalami prolaps posterior. Tetapi walaupun Anda belum memiliki anak, Anda memungkinjak dapat mengalami prolaps posterior. Jika Anda sudah memiliki air mata dalam jaringan antara pembukaan vagina dan anus (perineum air mata) dan sayatan yang memperpanjang pembukaan vagina (episiotomies) saat melahirkan, Anda juga mungkin menghadapi risiko yang lebih tinggi.

v  Genetika

Beberapa wanita terlahir dengan jaringan ikat lemah di daerah panggul mereka, membuat mereka alami lebih mungkin untuk mengalami prolaps posterior.

v  Penuaan

Risiko Anda prolaps posterior meningkat seiring pertambahan usia karena Anda alami kehilangan fungsi otot massal, elastisitas dan saraf karena Anda bertambah tua, menyebabkan otot untuk meregangkan atau melemahkan.

v  Obesitas

Sebuah indeks massa tubuh yang tinggi berhubungan dengan peningkatan risiko prolaps posterior. Hal ini mungkin disebabkan oleh stres kronis yang menempatkan kelebihan berat badan tubuh pada jaringan dasar panggul.

D.    PATOFISIOLOGI

Peningkatan kadar hormon terutama progesteron dan relaksin akan menyebabkan kelemahan pada jaringan kolagen diseluruh tubuh. Pengaruh pelunakan dari hormon – hormon yang menyebabkan pelebaran pembuluh – pembuluh tersebut juga menyebabkan mobilitas sendi yang lebih besar, terutama sendi pada panggul yang ,menyebabkan sedikit peningkatan dalam diameter kanal persalinan. Hormon – hormon itu juga mempengaruhi jaringan kolagen dari panggul yang menyebabkan kelemahan struktur penyokong dari vagina, kandung kemih, dan rektum. (Dr. Budi Iman santoso Sp.OG, FK UI 2008 )

Pola trauma  :

Persalinan melalui vagina dapat melukai otot levator ani dengan berbagai  jenis pola trauma yang berbeda – beda yang disebut sebagai “defek”.Kekendoran fasia di bagian belakang dinding vagina oleh trauma obstetrik atau sebab – sebab lain dapat menyebabkan turunyya rektum ke depan dan menyebabkan dinding belakang vagina menonjol ke lumen vagina yang dinamakan rektokel. Enterokel adalah herniasi dari kavum douglas. Dinding vagina atas bagian belakang turun dan menonjol kedepan. Kantong hernia ini dapat berisi usus atau omentum.

E.     TANDA DAN GEJALA

Gejala Retrokel

Meliputi sensasi massa atau tonjolan di vagina, tekanan panggul dan nyeri, nyeri pinggang, dan kesulitan dengan hubungan intravaginal. Gejala langsung berhubungan dengan rectocele termasuk disfungsi defecatory, ketidakmampuan untuk sepenuhnya mengevakuasi rektum distal tanpa melelahkan, sembelit, dan dispareunia.Namun, sembelit dianggap sebagai gangguan motilitas kolon tidak diobati dengan operasi posterior.

Gejala enterokel

Sebuah sensasi menarik dalam panggul yang memudahkan saat Anda berbaring

Perasaan panggul, tekanan kepenuhan atau nyeri

Rendah kembali sakit yang memudahkan saat Anda berbaring

Sebuah tonjolan lunak jaringan di vagina

Vagina dan ketidaknyamanan hubungan seksual yang menyakitkan (dispareunia) terkait kondisi

Ketika otot-otot panggul Anda kehilangan nada, organ selain usus kecil Anda mungkin turun juga.

F.      DIAGNOSA

Menegakkan diagnosis rektokel      :

Menonjolnya rektum ke lumen vagina sepertiga bagian bawah. Penonjolan ini berbentuk lonjong, memanjang dr proksimal ke distal, kistik dan tidak nyeri. Untuk memastikan diagnosis jari dimasukkan kedalam rektum , dan selanjutnya dapat diraba dinding rektokel yang menonjol ke lumen vagina.

Menegakkan diagnosa Enterokel    :

Menonjol ke lumen vagina leboih atas dari rektokel. Pada pemeriksaan rektal dinding rektum lurus , ada benjolan ke vagina terdapat diatas rektum.

G.    INDIKASI

Umumnya, pengobatan ditentukan oleh usia pasien, keinginan untuk kesuburan masa depan, keinginan untuk fungsi coital, tingkat keparahan gejala, tingkat kecacatan, dan adanya komplikasi medis. Indikasi untuk operasi termasuk keinginan untuk koreksi bedah definitif massa atau tonjolan di vagina, tekanan panggul dan nyeri, nyeri punggung bawah, kesulitan dengan intravaginal, ulserasi hubungan intim melalui vagina berulang akibat penggunaan alat pencegah kehamilan, atau fecal incontinence bahwa pasien dianggap tidak dapat diterima.

H.    KONTRAINDIKASI

Antikoagulasi saat ini dan profil risiko medis yang melebihi manfaat yang diperoleh dari pengobatan bedah rectocele merupakan kontraindikasi untuk prosedur ini agak elektif.

I.       PERAWATAN DAN OBAT-OBATAN

Pengobatan

Pendekatan pengobatan tergantung pada tingkat keparahan dari prolaps posterior. Pilihan meliputi:

-          Observasi. Jika prolaps posterior Anda menyebabkan gejala yang jelas sedikit atau tidak ada, Anda mungkin tidak membutuhkan pengobatan. Simple-langkah perawatan diri, seperti latihan melakukan Kegels disebut untuk memperkuat otot-otot panggul Anda, dapat memberikan bantuan gejala.

-          Alat pencegah kehamilan.

 Sebuah alat pencegah kehamilan vagina adalah plastik atau karet cincin dimasukkan ke dalam vagina Anda untuk mendukung jaringan menggembung. Beberapa jenis pessaries yang tersedia, termasuk beberapa Anda dapat menghapus untuk membersihkan, dan lain-lain dokter Anda harus menghapus secara berkala untuk membersihkan.

-          Bedah.

 Jika prolaps posterior menonjol luar vagina Anda dan sangat mengganggu, Anda dapat memilih untuk operasi. Pembedahan untuk memperbaiki prolaps posterior akan memperbaiki tonjolan jaringan, tetapi tidak akan memperbaiki fungsi usus terganggu. Dokter Anda mungkin akan menyarankan operasi jika Anda memiliki anterior, prolaps apikal atau rahim selain prolaps posterior. Dalam kasus ini, perbaikan bedah untuk setiap kondisi dapat diselesaikan pada waktu yang sama.

-          Menggunakan pendekatan vagina, operasi biasanya terdiri dari menghilangkan kelebihan, jaringan membentang yang membentuk prolaps posterior. Kadang-kadang, perbaikan bedah mungkin melibatkan menggunakan patch mesh untuk mendukung dan memperkuat dinding antara rektum dan vagina.

J.       GAYA HIDUP DAN PENGOBATAN RUMAH

Tergantung pada keparahan kondisi, diri ini langkah-langkah perawatan dapat memberikan bantuan yang Anda butuhkan:

-          Lakukan latihan Kegel untuk memperkuat otot-otot panggul dan mendukung dinding vagina melemah (fascia).

-          Hindari sembelit dengan mengonsumsi makanan tinggi serat dan minum banyak cairan.

-          Hindari bantalan untuk memindahkan isi perut Anda. Mengandalkan fungsi alami kolorektal Anda untuk mengosongkan usus yang lebih rendah Anda.

-          Hindari angkat berat.

-          Cobalah untuk mengontrol batuk.

-          Menurunkan berat badan jika Anda kelebihan berat badan atau obesitas.

-          Kegel latihan

Latihan Kegel memperkuat otot-otot dasar panggul Anda, yang, sebagian, mendukung rahim, kandung kemih dan usus. Sebuah dasar panggul yang kuat menyediakan dukungan yang lebih baik untuk organ panggul Anda, mencegah prolaps dari memburuknya, dan mengurangi gejala yang berhubungan dengan prolaps posterior.

Untuk melakukan latihan Kegel, ikuti langkah berikut:

a.       Kencangkan (kontrak) otot-otot dasar panggul Anda - otot yang digunakan untuk menghentikan kencing.

b.      Tahan kontraksi selama lima detik, kemudian relaks selama lima detik. (Jika ini terlalu sulit, mulailah dengan memegang selama dua detik dan santai selama tiga detik.)

c.       Bekerja sampai dengan memegang kontraksi selama 10 detik pada suatu waktu.

d.      Bertujuan untuk setidaknya tiga set 10 repetisi setiap hari.

e.       Tanyakan penyedia layanan kesehatan Anda untuk umpan balik pada apakah Anda menggunakan otot-otot yang tepat. Latihan Kegel mungkin paling sukses ketika mereka sedang diajarkan oleh seorang terapis fisik dan diperkuat dengan biofeedback. Biofeedback melibatkan menggunakan perangkat monitoring yang membantu memastikan Anda mengencangkan otot-otot yang tepat, dengan intensitas yang optimal dan lamanya waktu. Setelah Anda telah belajar metode yang tepat, Anda dapat melakukan latihan Kegel diam saja kapan saja, apakah Anda sedang duduk di meja Anda

BAB III

PENUTUP

A.    KESIMPULAN

v  Rektokel                        : Kelemahan dari dinding vagina belakang yang menyebabkan penonjolan dari rektum ke dalam vagina. Rektum turun melalui septum rektovaginal dan menyebabkan dinding vagina menonjol kedepanyya (ilmu kandungan Sarwono,2009).

v  Enterokel                       : Enterokel biasanya berisi usus halus atau omentum dan mungkin menyertai usus turun kedalam vagina. (ilmu kandungan Sarwono,2009 )

B.     SARAN

Bagi ibu ibu yang akan melahirkan pervaginam, ibu multiparitas maupun ibu yang belum pernah melahirkan dianjurkan untuk rutin melakukan latian pengencangan otot dasar panggul. Untuk memeperkuat otot ototnya agar tidak terjadi prolaps pada alat genitalianya. Latian bisa meliputi latian senam kegell secara rutin. Dianjurkan untuk menghindari pekerjaan – pekerjaan yang berat .

DAFTAR PUSTAKA

Taman AJ, et al. Manifestasi klinis, diagnosis, dan manajemen nonsurgical cacat vagina posterior. http://www.uptodate.com/index. Diakses dapat 14 september 2012.

Lentz GM, et al. Komprehensif Ginekologi. 6th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2012. Diakses 14 september  2012.

Culligan PJ. Nonsurgical manajemen prolaps organ panggul. Obstetrics & Gynecology. 2012; 119:852.

Taman AJ, et al. Bedah pengelolaan cacat vagina posterior. http://www.uptodate.com/index. Diakses 14 september  2012.

Rogers RG, et al. Sebuah gambaran epidemiologi, faktor risiko, manifestasi klinis, dan pengelolaan prolaps organ panggul pada wanita.

Hagen S, et al. Konservatif manajemen prolaps organ panggul. Obstetri, Ginekologi dan Kedokteran Reproduksi. 2012; 22:118.

Lightner DJ (pendapat ahli). Mayo Clinic, Rochester, Minn 5 Juli 2012.

http://emedicine.medscape.com/article/268546-overview#a05

Prawirohardjo, Sarwono . Ilmu kandungan. Jakarta. PT.Bina Pustaka.2009